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Text File  |  1994-01-14  |  1KB  |  47 lines
  1.  
  2. POWER OF ATTORNEY 
  3.  
  4. Example Powerofattorney, the "principal," of Example City,
  5. Example_state, herewith appoints Example Appointed_attorney of
  6. Another Example City, Example_state, as their attorney in fact, to
  7. act in the place and stead and with the same authority as
  8. Principal would have to do the following acts: 
  9.  
  10. In the event of my incapacity, to act in my place regarding any
  11. and all health care decisions for me, including the type of
  12. treatment, location of treatment, and in addition, the right to
  13. refuse or decline life prolonging treatment and to direct that any
  14. care which I receive be solely to alleviate pain. 
  15.  
  16. My attorney shall have the power of substitution. 
  17.  
  18. This is a durable power of attorney and shall not terminate upon
  19. my incapacity. 
  20.  
  21. This power of attorney shall be in effect from 1/14/94 to
  22. 1/14/2003. However, should I be incapacitated or incompetent at
  23. the time stated for expiration (1/14/2003), this power shall
  24. extend until I am no longer incapacitated. 
  25.  
  26. _____________________________________________________ 
  27. Example Powerofattorney, As Principal 
  28.  
  29.  
  30. STATE OF Example_state 
  31.  
  32. COUNTY OF Typical  
  33.  
  34. Example Powerofattorney personally appeared before me and
  35. acknowledged the execution of this power of attorney for the
  36. purposes set forth therein. 
  37.  
  38.  
  39. Dated: _______________________________ 
  40.  
  41.  
  42.  
  43.  
  44.  
  45. __________________________________________ 
  46. Notary Public 
  47.